Veuillez remplir ce formulaire. La tarification étant basée sur les informations que vous allez soumettre, il est donc important de fournir des informations correctes.

Durée du contrat

A - Avez-vous souffert d'une maladie préexistante?

B - Etes-vous entrain de suivre un traitement médical?

C - Etes-vous entrain de suivre des soins dentaires?

D - Avez-vous prévu une consultation très prochainement?