Veuillez remplir ce formulaire. La tarification étant basée sur les informations que vous allez soumettre, il est donc important de fournir des informations correctes.
Durée du contrat
A - Avez-vous souffert d'une maladie préexistante?
B - Etes-vous entrain de suivre un traitement médical?
C - Etes-vous entrain de suivre des soins dentaires?
D - Avez-vous prévu une consultation très prochainement?
